護(hù)士開處方是權(quán)利也是責(zé)任，開放的范圍、程度，相應(yīng)的協(xié)商監(jiān)督制度、責(zé)任分擔(dān)方式都需要厘清

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《法治周末》記者 高原

賦予?？谱o(hù)士處方權(quán)終于迎來(lái)了國(guó)家層面的消息。

8月20日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《對(duì)十四屆全國(guó)人大二次會(huì)議第5870號(hào)建議的答復(fù)》，公布了國(guó)家衛(wèi)生健康委答復(fù)全國(guó)人大代表所提《關(guān)于制定相關(guān)法律規(guī)定賦予?？谱o(hù)士處方權(quán)的建議》的相關(guān)內(nèi)容。

其中介紹，國(guó)家衛(wèi)生健康委將結(jié)合我國(guó)國(guó)情，對(duì)授予護(hù)士處方權(quán)工作的必要性和重要性進(jìn)行充分論證，在充分研究論證的基礎(chǔ)上，適時(shí)修訂相關(guān)法規(guī)，制定完善的相關(guān)政策。

兩地曾有試點(diǎn)

事實(shí)上，早在2017年，安徽省醫(yī)改辦就在《盤活優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源，做實(shí)城市醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作方案（試行）》明確提出：探索給予執(zhí)業(yè)護(hù)士在高血壓、糖尿病以及傷口換藥等特定范圍內(nèi)的“處方權(quán)”，在醫(yī)師的指導(dǎo)下開具處方。

在推出試點(diǎn)方案后一個(gè)月，安徽省衛(wèi)生健康委又開展了社區(qū)高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師試點(diǎn)。

2017年8月，該省78名專科護(hù)士下沉到22個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開設(shè)了7個(gè)?？谱o(hù)理門診，可以給社區(qū)的高血壓、糖尿病、精神病、腦卒中康復(fù)病人開具營(yíng)養(yǎng)處方、運(yùn)動(dòng)處方、心理處方、檢查處方等非藥物處方，還可以在醫(yī)師指導(dǎo)下開具藥物處方。

不過(guò)，雖然是“第一個(gè)吃螃蟹的人”，但安徽省提及的處方權(quán)更多的是試驗(yàn)性質(zhì)，限制很多，而且并沒有在官方層面進(jìn)行改動(dòng)。

試點(diǎn)工作開展兩年后，一位參與試點(diǎn)的高年資護(hù)士曾經(jīng)向《法治周末》記者介紹，安徽省給予護(hù)士的處方權(quán)只是運(yùn)動(dòng)飲食康復(fù)處方，“這在醫(yī)院原本就在護(hù)士職業(yè)權(quán)限之內(nèi)。很多常規(guī)用藥，處方權(quán)并沒有真正對(duì)護(hù)士開放”。

業(yè)內(nèi)認(rèn)為，安徽此舉沒有落地，主要是因?yàn)槲覈?guó)目前尚無(wú)關(guān)于護(hù)士處方權(quán)的明確法律支撐，且未在處方護(hù)士資質(zhì)、培訓(xùn)、認(rèn)證、考核、法律責(zé)任以及護(hù)理處方權(quán)內(nèi)容等方面作出統(tǒng)一規(guī)定，以至于造成了權(quán)責(zé)不明的局面。

也基于此，安徽試點(diǎn)護(hù)士處方權(quán)后的5年間，都沒有其他省份進(jìn)行政策試點(diǎn)，直到廣東深圳以立法形式為護(hù)士處方權(quán)提供了法律依據(jù)。

深圳市一家三甲醫(yī)院乳腺腫瘤科的護(hù)士長(zhǎng)林頌（化名）告訴記者，以往如果遇到病人過(guò)敏性休克，必須馬上使用腎上腺素，遇到病人哮喘發(fā)作，馬上要用氣霧劑噴喉，這些緊急情形根本等不及醫(yī)生開處方，護(hù)士往往會(huì)先獨(dú)立操作，后補(bǔ)手續(xù)。

不過(guò)，受限于此前的法規(guī)，盡管在很多情形下護(hù)士實(shí)際已經(jīng)開出處方并用藥，但事后還是需要讓醫(yī)生補(bǔ)簽字。

2022年6月下旬，深圳市人大常委會(huì)會(huì)議表決通過(guò)了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿（以下簡(jiǎn)稱《條例》），該條例第六十五條規(guī)定，取得?？谱o(hù)士證書的護(hù)士，可以在護(hù)理?？崎T診或者社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)開具檢查申請(qǐng)單、治療申請(qǐng)單，以及外用類藥品。

2023年1月1日，《條例》正式實(shí)施，廣東省護(hù)士協(xié)會(huì)等專業(yè)團(tuán)體正在組織對(duì)實(shí)施細(xì)則的研究。

該協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)彭剛藝告訴記者，護(hù)士開處方是權(quán)利也是責(zé)任，開放的范圍、程度，相應(yīng)的協(xié)商監(jiān)督制度、責(zé)任分擔(dān)方式都需要厘清。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前深圳市已有急診急救、傷口造口、血液透析、糖尿病等十幾個(gè)領(lǐng)域的?？谱o(hù)理門診。

護(hù)士如何開處方

在丁香園論壇上，一位在北京某三甲醫(yī)院PICC護(hù)理門診的護(hù)士告訴記者，她們?yōu)榛颊咦鯬ICC、PVC導(dǎo)管護(hù)理，所需的有些藥品和耗材，還要找醫(yī)生開處方，患者才能完成相關(guān)護(hù)理。如果護(hù)士有處方權(quán)，患者能省去很多中間環(huán)節(jié)，少走不必要的流程，有效縮短就醫(yī)時(shí)間。

“腸鏡檢查也是這樣，部分患者因腸道準(zhǔn)備不夠充分而不得不找醫(yī)生再次開具臨時(shí)增加的導(dǎo)瀉藥，又可能因?yàn)獒t(yī)生不坐診或正在手術(shù)，導(dǎo)致患者檢查延時(shí)。如果消化內(nèi)鏡中心的?？谱o(hù)士能獲得處方權(quán)，這些問(wèn)題就能迎刃而解了?！痹撟o(hù)士說(shuō)。

首都醫(yī)科大學(xué)副教授高鳳莉團(tuán)隊(duì)在一項(xiàng)對(duì)全國(guó)357家醫(yī)院、1000多名護(hù)理?？崎T診護(hù)士的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，將近70%的護(hù)士認(rèn)為，沒有處方權(quán)給工作造成了困難。

該研究分析，雖然護(hù)理專科門診已經(jīng)開始普及，但缺乏處方權(quán)仍是護(hù)士在工作中遇到的最大困難，隨之而來(lái)的問(wèn)題是無(wú)法自立收費(fèi)項(xiàng)目、缺乏政策法律保護(hù)。研究報(bào)告總結(jié)稱：“基于護(hù)理?？崎T診服務(wù)內(nèi)容和特性，護(hù)士處方權(quán)是適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的一個(gè)有效措施。”

除了法律賦予?？谱o(hù)士處方權(quán)外，開放處方權(quán)的領(lǐng)域也同樣需要探索。

哪些專科更需要護(hù)士開處方？哪些處方適合由護(hù)士開具？開放到什么程度？有什么優(yōu)先級(jí)？目前并沒有現(xiàn)成的答案。

國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療護(hù)理處處長(zhǎng)李大川曾指出，高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師推行的主要瓶頸是關(guān)于處方權(quán)授予的問(wèn)題，其中對(duì)于高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師的處方界限、范圍是需要明確的關(guān)鍵問(wèn)題。

在國(guó)外，護(hù)士開處方的權(quán)限較寬。

國(guó)際護(hù)士理事會(huì)制定的《護(hù)士處方權(quán)指南（Guidelines on Prescriptive Authority for Nurses）》指出，全球已經(jīng)有44個(gè)國(guó)家制定了正式的法律，授予護(hù)士處方權(quán)。

比如，在美國(guó)、加拿大、澳大利亞，擁有獨(dú)立處方權(quán)的護(hù)士可以開具糖尿病藥物、急救藥物、消炎鎮(zhèn)痛藥物等處方；在英國(guó)，擁有獨(dú)立處方權(quán)的護(hù)士可以根據(jù)英國(guó)國(guó)家處方集（British National Formulary）開具除管制藥品外的所有藥品。

在我國(guó)，護(hù)士處方一般包括藥物處方和非藥物處方，藥物處方主要有糖尿病治療藥物、血制品、免疫接種藥物、心血管病治療藥物、疼痛管理藥物、精神病治療藥物等；非藥物處方主要有護(hù)理措施處方、營(yíng)養(yǎng)處方、運(yùn)動(dòng)處方、急救時(shí)的搶救措施等。

一項(xiàng)針對(duì)安徽14所醫(yī)院的1056名醫(yī)護(hù)人員開展的調(diào)查顯示，護(hù)士最贊成開放處方權(quán)的類型依次是輸液及注射用品、清潔消毒藥物、傷口造口護(hù)理用具、糖尿病的檢查儀器和試紙、導(dǎo)尿用具，支持率均在96%以上。

同時(shí)，以上藥物或用品也得到多數(shù)醫(yī)生的支持，比如，有96%的醫(yī)生贊成開放導(dǎo)尿用具、93%的醫(yī)生贊成開放輸液相關(guān)用品。得到醫(yī)生和護(hù)士支持最少的是抗真菌類藥物，比如，制霉菌素、咪康唑乳膏等。

沖突與挑戰(zhàn)

護(hù)士有能力開處方嗎？多年來(lái)對(duì)于護(hù)士群體的刻板印象，使得不少人很容易有這樣的疑問(wèn)。這也是護(hù)士處方權(quán)推進(jìn)緩慢的主要阻力之一。

“國(guó)內(nèi)的中專護(hù)理教育到1979年才恢復(fù)，本科教育到1983年恢復(fù)，碩士和博士教育則分別在1992年、2004年恢復(fù)，護(hù)理專業(yè)的發(fā)展時(shí)間還短。無(wú)論是病人還是醫(yī)生群體中，有不少人認(rèn)為護(hù)士沒有開具處方所需的能力?！迸韯偹囌f(shuō)。

除了人才儲(chǔ)備不足外，還有醫(yī)生擔(dān)心，護(hù)士能夠獨(dú)立開處方會(huì)“搶了醫(yī)生的飯碗”，醫(yī)護(hù)之間或?qū)⒊霈F(xiàn)利益沖突。彭剛藝表示：“一部分病人會(huì)分流給護(hù)士，這會(huì)影響醫(yī)生群體?！?nbsp;

深圳的《條例》發(fā)布后，在丁香園論壇上，有部分醫(yī)生群體對(duì)于護(hù)士擁有處方權(quán)這件事抱有抵觸情緒。北京市一位不愿意透露姓名的三甲醫(yī)院醫(yī)生對(duì)記者表示，抵觸源于對(duì)“既得利益”沖擊的不滿。

他介紹，傳統(tǒng)醫(yī)療體制下，護(hù)士的主要職責(zé)是執(zhí)行醫(yī)囑，一旦護(hù)士擁有了開具處方的權(quán)利時(shí)，臨床醫(yī)生現(xiàn)有的職業(yè)優(yōu)勢(shì)將會(huì)受到?jīng)_擊。

盡管風(fēng)險(xiǎn)重重，但是改革的意義，更多的是帶來(lái)機(jī)遇。

林頌除了日常的工作外，為化療患者置入PICC（經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管）也是她做得最多的事兒。她告訴記者，置入PICC患者需要在拔管前做一個(gè)超聲檢查，看看有沒有血栓，以前只有找大夫才能去開這個(gè)檢查，深圳的《條例》出臺(tái)后，靜療?？频淖o(hù)士就能為患者開具檢查，這大大提高了工作效率。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系主任吳明在接受記者采訪時(shí)認(rèn)為，因?yàn)槲覈?guó)的護(hù)士成本低于醫(yī)生成本，很多事情讓醫(yī)生做的話成本會(huì)很高，所以在保證醫(yī)療質(zhì)量安全、有效性的前提下，讓護(hù)士具有一定的處方權(quán)會(huì)讓醫(yī)療資源配置更合理，效率更高，醫(yī)療成本更低。