罕見病立法非常重要，不僅是為了罕見病病人與醫(yī)生，更關(guān)鍵的問題是為了整個(gè)的社會(huì)創(chuàng)新，“罕見病在健康創(chuàng)新領(lǐng)域大概占40%以上的份額”

趙德云

2020年中國(guó)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新大會(huì)于11月27日至29日在上海美蘭湖舉行。會(huì)上，江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)胡大洋在題為《關(guān)于建立罕見病用藥保障機(jī)制的認(rèn)識(shí)與初步構(gòu)想》的演講中指出，今年，“中央5號(hào)文件”出臺(tái)，專門提出了探索罕見病用藥保障機(jī)制的問題，去年年底，江蘇省已將罕見病納入“江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)可研項(xiàng)目計(jì)劃”。

罕見病，指那些發(fā)病率極低的疾病，近年來越來越受到關(guān)注。罕見疾病又稱“孤兒病”，在中國(guó)沒有明確的定義。世界衛(wèi)生組織將罕見病定義為患病人數(shù)占總?cè)丝跀?shù)0.65‰至1‰的疾病。目前，已確認(rèn)的罕見病病種約7800種左右，約占人類疾病的10%。大部分罕見疾病主要成因?yàn)榛虬l(fā)生缺陷，導(dǎo)致先天性的疾病，約80%由遺傳而來。

但是，罕見病的綜合影響是巨大的。根據(jù)Global Genes的統(tǒng)計(jì)，全世界大約7000種罕見病影響到了2.63億至4.46億人，超過美國(guó)人口。

中國(guó)人口基數(shù)巨大，很多罕見病在中國(guó)也變得不那么“罕見”了。據(jù)估算，中國(guó)約有2000萬罕見病人群。并且疾病數(shù)量還在不斷增加，每年大約有250種新疾病加入名單中。

罕見病藥物短缺

就全世界而言，罕見病患者的治療是個(gè)難題。一方面是無藥可用，目前只有不足5%的罕見病具有明確的治療方法，國(guó)際上只有1%的罕見病存在治療藥物。

到了20世紀(jì)70年代后期，罕見病藥物治療手段的研究有所突破，但是，制藥公司出于利益考慮無意開發(fā)，因此，用于治療、診斷、預(yù)防罕見疾病或指征的藥物、疫苗、診斷試劑等產(chǎn)品漸漸被遺棄。

而在我國(guó)，迄今也幾乎沒有企業(yè)在開展孤兒藥物的研發(fā)，甚至做孤兒藥仿制藥的開發(fā)也很少。新藥開發(fā)成本高，藥企需要靠賣藥收回成本、獲取利潤(rùn)，從而投入到新的藥品開發(fā)周期中，但由于用藥人群過少，用藥成本一直居高不下，出現(xiàn)了許多“天價(jià)藥”醫(yī)保難以覆蓋的尷尬境地（只有36種藥品目前納入國(guó)家醫(yī)保目錄）。

因此，罕見病用藥病人是脆弱人群，看病難、看病貴的問題，在罕見病病人身上尤為突出。災(zāi)難性的衛(wèi)生支出頻發(fā)，罕見病本身有很多的不確定性和危機(jī)性。

近年來，我國(guó)政府相繼推出多項(xiàng)政策，推動(dòng)多項(xiàng)工程力圖逐步解決罕見病患者在疾病診療、藥物可及和支付保障等方面的難題。包括白化病、肌萎縮側(cè)索硬化、戈謝病、先天性脊柱側(cè)彎、法布雷病、血友病、特發(fā)性心肌病等121種疾病的罕見病目錄確定，到罕見病全國(guó)病人的登記系統(tǒng)逐步完善，再到診療規(guī)范、診療網(wǎng)絡(luò)（324個(gè)醫(yī)院診療網(wǎng)絡(luò)）建立，再到罕見病的藥品、藥監(jiān)局加快進(jìn)口上市速度，還有國(guó)家醫(yī)保局對(duì)罕見病藥物進(jìn)入醫(yī)保藥物保險(xiǎn)目錄方面以及稅務(wù)部門的減稅方面都做了大量工作，各地也實(shí)踐摸索出諸多模式。

在2020年中國(guó)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新大會(huì)上，胡大洋表示，江蘇省將堅(jiān)持人民健康為中心，?；?、兜底線、救急難、可持續(xù)的總體思路，以統(tǒng)籌醫(yī)療保障資源，增強(qiáng)兜底功能，提升服務(wù)能力為重點(diǎn)，通過多層次保障體系，來逐步建立罕見病用藥的保障機(jī)制。

胡大洋提及10個(gè)非常深刻的問題，包括基金籌集、報(bào)銷比例、藥效評(píng)估等機(jī)制問題。他認(rèn)為，基金籌集從醫(yī)保部門出肯定是不行的，未來還是要靠參保人員自己出錢，財(cái)政給予一定幫助的方式實(shí)現(xiàn)。關(guān)于報(bào)銷的比例、封頂線還有待確定，未來需要建立以藥療效的評(píng)估機(jī)制，實(shí)現(xiàn)價(jià)值導(dǎo)向和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

罕見病立法亟待推進(jìn)

我國(guó)著名的罕見病防治專家、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)罕見病分會(huì)候任主任委員謝俊明教授指出，本論壇主題所提出的“聚焦未被滿足的臨床需求”，是指來自病人、服務(wù)對(duì)象的需求。他強(qiáng)調(diào)，罕見病立法非常重要，不僅是為了罕見病病人與醫(yī)生，最關(guān)鍵的問題就是為了整個(gè)的社會(huì)創(chuàng)新，“罕見病在健康創(chuàng)新領(lǐng)域大概占40%以上的份額”。

上海市食品藥品安全研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報(bào)研究所原副所長(zhǎng)高惠君談及了國(guó)際對(duì)于罕見病的重視程度不斷上升。

以美國(guó)為例，1983年以前，美國(guó)在該領(lǐng)域可能都是靠患者組織去發(fā)動(dòng)，企業(yè)、機(jī)構(gòu)、政府知之甚少，或者說不太關(guān)注。但1983年專注罕見病的法案——《孤兒藥法案》出臺(tái)以后，整個(gè)社會(huì)對(duì)罕見病的重視程度快速提升。美國(guó)于1992年頒布了《孤兒藥法案實(shí)施辦法》，明確了孤兒藥法案的具體執(zhí)行，推進(jìn)了孤兒藥法案實(shí)施過程中的執(zhí)行度。

2002年，美國(guó)又出臺(tái)了《罕見病法案》，從法律的角度確保了罕見病的治療、相關(guān)的研究、藥物研發(fā)。也正是這一系列行為，推動(dòng)了罕見病領(lǐng)域各個(gè)利益相關(guān)方，一起來發(fā)聲，政府也建立了很多罕見病的研究中心，比如，NIH有27個(gè)研究中心，建立了未診斷疾病網(wǎng)絡(luò)和未診斷疾病項(xiàng)目。

世界上其他各個(gè)國(guó)家立法也迅速跟進(jìn)。1991年新加坡、1993年日本、1997年澳大利亞、1999年歐盟也出臺(tái)了相應(yīng)的法案。我國(guó)在1965年就有相關(guān)文獻(xiàn)中提到了罕見病，1981年，專家在文獻(xiàn)中提到了罕見病的定義。1999年，《藥品注冊(cè)管理辦法》中提及，針對(duì)罕見病和罕見病新藥的審批規(guī)定，將罕見病用藥納入特殊審批的渠道中去。

美國(guó)《孤兒藥法案》的出臺(tái)被認(rèn)為是美國(guó)歷史上最成功的法案之一，其建立和完善的過程融合眾多利益相關(guān)方意見，其誕生之后產(chǎn)生眾多的社會(huì)積極效益，極大促進(jìn)了罕見病新藥研發(fā)的力度，產(chǎn)品發(fā)布也是快速上升。在美國(guó)，1973年至1983年，只有10個(gè)孤兒藥上市，但1983年至2015年，共有約497個(gè)孤兒藥先后上市。各大醫(yī)藥巨頭紛紛布局孤兒藥研發(fā)。

到2019年，美國(guó)的罕見病藥物約占全部上市新藥的43%，孤兒藥行業(yè)的增長(zhǎng)速度是非孤兒處方藥行業(yè)的兩倍。從《孤兒藥法案》出臺(tái)到現(xiàn)在，美國(guó)批準(zhǔn)的孤兒藥上市595種，按照適應(yīng)癥計(jì)有800多個(gè)。歐盟也上市100多個(gè)孤兒藥，從平均估算來說，每年上市的新藥當(dāng)中，孤兒藥占據(jù)到了三分之一。

但高惠君仍然認(rèn)為，目前，患者的臨床需求沒有得到滿足。只有10%左右的疾病有治療方案。首批121種罕見病目錄當(dāng)中，在美國(guó)、歐盟、日本有74種罕見病有治療的相應(yīng)的藥物上市，治療的藥物有100多種，而這些藥品在我國(guó)上市的可能就53種，涉及的藥物可能是80多個(gè)。這反映了我國(guó)罕見病治療藥物是短缺的，納入醫(yī)保的更是少之又少。

高惠君認(rèn)為，阻礙罕見病藥發(fā)展，特別是阻礙罕見病藥審批的原因在于，缺乏明確的罕見病定義和罕見病認(rèn)定條件，認(rèn)定程序也缺乏，罕見病藥品的臨床需求信息很難獲取。我國(guó)罕見病的數(shù)據(jù)還是缺乏，無法判定中國(guó)的罕見病發(fā)病率數(shù)據(jù)。

高惠君提出了加快罕見病研發(fā)上市的相關(guān)建議，包括建立罕見病目錄動(dòng)態(tài)更新機(jī)制；建立罕見病治療藥資格管理制度，要借鑒美國(guó)的做法，比如，優(yōu)先審評(píng)，納入、駁回、異議、公示等流程，這些流程可以作為罕見病認(rèn)定的流程來用；優(yōu)化審評(píng)流程，特別希望國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心結(jié)合罕見病的特質(zhì)，制定相應(yīng)的指導(dǎo)原則，組建專一的審評(píng)團(tuán)隊(duì)，建立審批規(guī)范和要求，優(yōu)化審評(píng)流程。他特別提及，利用真實(shí)的世界數(shù)據(jù)，推進(jìn)藥品審評(píng)審批的價(jià)值。

孤兒藥可及率低

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心藥劑科主任張順國(guó)在用藥方面做了相關(guān)介紹。他指出，我國(guó)罕見病的藥物可及率是非常低的，只有12%至14%。東部地區(qū)可能會(huì)高一點(diǎn)，大約16%至17%。從整體來說，罕見病得到及時(shí)藥物治療的比例，還是比較低的。從2011年到2017年，孤兒藥的可及性也沒有實(shí)質(zhì)性的改善。

我國(guó)醫(yī)院對(duì)孤兒藥的配備，83%的孤兒藥配備了30%的醫(yī)院，也就是說，剩下70%的醫(yī)院只配備了剩下的17%，這個(gè)普及率是很低的。

孤兒藥本身還有一些問題，95%的罕見病其實(shí)還沒有什么特異性，或是特效的治療藥物。我國(guó)引進(jìn)罕見病藥物是非常慢的，大概要落后9年。這對(duì)國(guó)內(nèi)罕見病的供應(yīng)保障非常不利。雖然我國(guó)發(fā)布了一些加快審批、流程的政策，但是真正能進(jìn)入臨床使用，還是很困難的。

況且，涉及藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的問題，孤兒藥納入醫(yī)保的報(bào)銷比例也不高。根據(jù)上海四葉草的家庭關(guān)愛中心的統(tǒng)計(jì)，在5000多個(gè)登記罕見病患者當(dāng)中，有42%左右是沒有接受任何的治療，可能是費(fèi)用負(fù)擔(dān)不起或者是沒有藥，超過50%的患者花費(fèi)超過家庭收入的80%。

總之，罕見病藥物在可及性，包括可支付性、公平性方面，還有很長(zhǎng)一段路要走。

（轉(zhuǎn)載自梅斯醫(yī)學(xué)）